妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表
勞工本人填寫,可參閱孕婦健康手冊

PS:有*為必填

問卷截止時間: 無
一、基本資料
1* 姓名:
2* 年齡:
3* 單位名稱:
4* 職稱
5* 輪值夜班:

6* 電話:
7* 電子信箱:
8 妊娠週數:
9* 預產期(西元年/月/日):
10* 本次妊娠有無多胎情形:

11 分娩日期(西元年/月/日,未生產者免填):
12 哺乳(未生產者免填):

二、過去疾病史
1* 您是否有下列病史? 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病
蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他(請於下方備註欄敘明)
2 備註:
三、家族病史
1* 您家族是否有下列病史? 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病
蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他(請於下方備註欄敘明)
2 備註:
四、婦產科相關病史
1* 免疫狀況(曾接受疫苗注射或具有抗體): B型肝炎 水痘 MMR(麻疹-腮腺炎-德國麻疹)
2* 懷孕次數(含本次懷孕):
3* 生產次數:
4* 流產次數:
5* 自然產次數:
6* 剖腹產次數:
7 生產時是否引發併發症?(未生產者免填)

8* 過去懷孕病史: 先天性子宮異常 子宮肌瘤 子宮頸手術病史 曾有14週以上之流產
早產史(懷孕未滿37週之生產) 其他(請於下方備註欄敘明)
9 備註:
五、妊娠及分娩後風險因子評估
1* 是否有下列現象? 沒有規律產檢 抽菸 喝酒 藥物(請於下方備註欄敘明)
生活環境因素(例如二手菸、汽機車廢氣等) 孕前體重未滿45公斤、身高未滿150公分
2* 個人心理狀況: 正常 焦慮症 憂鬱症
3* 睡眠: 正常 失眠 需使用藥物 其他(請於下方備註欄敘明)
4 備註:
六、自覺徵狀:
1* 是否有下列現象? 出血 腹痛 其他(請於下方備註欄敘明)
2 備註:
備註:請於面談時將孕婦健康手冊交予勞工健康服務醫師或護理人員,謝謝!

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