妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表
勞工本人填寫，可參閱孕婦健康手冊
PS：有*為必填
問卷截止時間： 無
一、基本資料
1
*
姓名：
2
*
年齡：
20-33歲
34歲以上
3
*
單位名稱：
4
*
職稱
5
*
輪值夜班：
是
否
6
*
電話：
7
*
電子信箱：
8
妊娠週數：
第一孕期（第一週至第十二週）
第二孕期（第十三週至二十七週）
第三孕期（從第二十七週以後）
已生產完
9
*
預產期(西元年/月/日)：
10
*
本次妊娠有無多胎情形：
無
有
11
分娩日期(西元年/月/日，未生產者免填)：
12
哺乳(未生產者免填)：
是
否
二、過去疾病史
1
*
您是否有下列病史?
無
氣喘
高血壓
糖尿病
心血管疾病
蠶豆症
腎臟或泌尿系統疾病
其他(請於下方備註欄敘明)
2
備註：
三、家族病史
1
*
您家族是否有下列病史？
無
氣喘
高血壓
糖尿病
心血管疾病
蠶豆症
腎臟或泌尿系統疾病
其他(請於下方備註欄敘明)
2
備註：
四、婦產科相關病史
1
*
免疫狀況(曾接受疫苗注射或具有抗體)：
無
B型肝炎
水痘
MMR(麻疹-腮腺炎-德國麻疹)
2
*
懷孕次數(含本次懷孕)：
3
*
生產次數：
4
*
流產次數：
5
*
自然產次數：
6
*
剖腹產次數：
7
生產時是否引發併發症?(未生產者免填)
是
否
8
*
過去懷孕病史：
無
先天性子宮異常
子宮肌瘤
子宮頸手術病史
曾有14週以上之流產
早產史(懷孕未滿37週之生產)
其他(請於下方備註欄敘明)
9
備註：
五、妊娠及分娩後風險因子評估
1
*
是否有下列現象?
無
沒有規律產檢
抽菸
喝酒
藥物(請於下方備註欄敘明)
生活環境因素(例如二手菸、汽機車廢氣等)
孕前體重未滿45公斤、身高未滿150公分
2
*
個人心理狀況：
正常
焦慮症
憂鬱症
3
*
睡眠：
正常
失眠
需使用藥物
其他(請於下方備註欄敘明)
4
備註：
六、自覺徵狀：
1
*
是否有下列現象?
無
出血
腹痛
其他(請於下方備註欄敘明)
2
備註：
備註：請於面談時將孕婦健康手冊交予勞工健康服務醫師或護理人員，謝謝！
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